A vacina contra gripe é perigosa?

Resolvi sair da rotina do que pretendo divulgar e irei dedicar este próximo texto a dúvidas que tenho ouvido cada vez mais nos últimos dias. Elas giram em torno de: a vacina contra gripe (H1N1) é segura? Ela causa narcolepsia ou outros problemas de saúde? Devo me vacinar? Não prometo responder todas, mas pretendo esclarecer algumas coisas para que vocês possam construir as próprias opiniões. Vou começar então falando sobre o que este texto não vai ser. Ele não será uma revisão sobre os vírus Influenza, nem sobre as pandemias de gripe, nem sobre formas de contágio ou estágios da doença, assim como não vai ser um texto pró (ou anti) vacinação. Portanto, não vou gastar espaço aqui explicando muito sobre o que é a gripe, sua história, com o vírus funciona, etc. Existem muitas outras fontes para isto, e o foco do texto iria mudar. Vou tentar ir direto ao ponto explicando apenas o que for necessário quando precisar.

A gripe é causada pelos vírus Influenza, que pertencem à família Orthomyxoviridae. Estes vírus possuem várias peculiaridades, dentre as quais vou destacar uma que será importante para melhor compreensão do que estou abordando aqui: seu genoma segmentado. Isto significa que o material genético destes vírus não é encontrado como na maior parte dos organismos, em uma molécula única. Ele é dividido em oito segmentos individuais, cada um contendo uma parte do genoma (Figura 1). Cada segmento possui diversos subtipos e quando o vírus é montado durante uma infecção ele pode receber inúmeras combinações destes segmentos. Por exemplo: os segmentos mais conhecidos são o H (hemaglutinina) e N (neuraminidase). Existem dezesseis H (H1 a H16) e nove N (N1 a N9) descritos [1]. Um novo vírus pode receber durante sua formação qualquer H e qualquer N disponível na célula infectada, sendo chamado então pela combinação resultante (H1N1, H3N2, etc). Parando para pensar sobre isso é possível concluir que a diversidade da progênie viral (“seus descendentes”) é imensa, principalmente ao se levar em consideração todos os oito segmentos, mutações em cada um deles e o fato de que mais de um tipo de Influenza pode estar presente no mesmo organismo.

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Figura 1: Representação esquemática de um vírus Influenza, com seus oito segmentos genômicos mostrados no interior da partícula (imagem retirada do Virology Blog, ótimo local para se aprender mais sobre virologia!) e diferentes gêneros dentro da família Orthomyxoviridae, conforme definidos pelo ICTV (Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus). Referências: http://www.virology.ws/2009/09/22/the-a-b-and-c-of-influenza-virus/   e    http://www.ictvonline.org/virustaxonomy.asp

O grande potencial para diversidade faz com que os vírus Influenza mudem o tempo inteiro. E este é um desafio para a vacinação, uma vez que se tomar uma vacina contra o vírus “errado” não imuniza a pessoa contra o vírus que estará circulando naquele ano. Como o processo de produção da vacina é demorado, a prática adotada tem sido reformular as vacinas todo ano para melhor adequá-las às linhagens virais que provavelmente estarão circulando no futuro próximo. Nas ultimas décadas o GISRS (Sistema de Vigilância e Resposta Global Contra Influenza, da Organização Mundial de Saúde) monitora a evolução e dispersão dos vírus Influenza e recomenda quais linhagens virais devem ser utilizadas para a produção das vacinas [2]. Existem três formas de se produzir as vacinas contra gripe. A mais tradicional é feita com o uso de ovos embrionados de galinha, mas células de mamíferos ou vírus recombinantes também são usados em certos casos. As diferenças são o tempo de preparo, os antígenos exógenos que podem estar presentes no produto final e o fato de se usar ou não vírus geneticamente modificados. A recomendação do vírus a ser usado vem da OMS (Organização Mundial de Saúde), as vacinas são produzidas por laboratórios diversos (em sua maioria privados) e os lotes produzidos são liberados após serem aprovados pelas autoridades competentes locais [3]. A regulação varia dependendo do País que vai usar a vacina, e como são muitas empresas e muitas metodologias envolvidas, o processo de preparo (e componentes encontrados na vacina pronta) difere entre os fabricantes e mesmo entre os lotes.

Agora que já sabemos que o vírus é bem peculiar, muda o tempo todo, e que as vacinas são feitas cada vez com um vírus diferente e de formas distintas, posso voltar às perguntas principais: estas vacinas são seguras? Elas causam narcolepsia? A narcolepsia é uma condição neurológica crônica resultante da incapacidade do cérebro em regular os ciclos de despertar e dormir corretamente. Pacientes sofrem de sonolência profunda muitas vezes acompanhada de relaxamento muscular repentino, e é difícil imaginar como isto pode estar relacionado a uma vacina contra gripe. Mas o fato é que mais de 1300 pessoas vacinadas contra H1N1 na Europa em 2009/2010 desenvolveram narcolepsia, uma relação causal forte e que foi investigada. Até mesmo a GlaxoSmithKline (GSK), produtora da vacina, admitiu a ligação entre a vacina e o aparecimento de narcolepsia e já compensou financeiramente alguns pacientes e suas famílias [4]. A relação entre esta vacina específica de 2009 (Pandemrix, Figura 2) da GSK e o aparecimento de narcolepsia também foi reconhecida pelo CDC (Centro de Controle de Doenças, EUA). Segundo o CDC, a vacina Pandemrix produzida para uso contra H1N1 na Europa em 2009 aumentou o risco de narcolepsia em vacinados, sendo que isto foi inicialmente percebido na Finlândia e posteriormente em outros lugares como no Reino Unido. Eles também afirmam que a vacina nunca foi utilizada nos EUA, e analisaram bancos de dados relacionados a reações adversas nas vacinações contra Influenza nos EUA para provar que as vacinas utilizadas por eles não causaram este tipo de problema [5].

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Figura 2: Imagem de frascos da vacina Pandemrix produzida pela GSK em 2009 [4].

Mas como a Pandemrix levou ao aparecimento de narcolepsia em uma pequena parte dos vacinados? A relação entre a vacina e a doença parecia clara, até a empresa responsável e o CDC reconheceram o problema, mas não se sabia como isto acontecia. Ano passado um artigo foi publicado explicando a possível causa, após pesquisadores americanos e italianos procurarem por proteínas do cérebro humano que se assemelhavam às proteínas encontradas na vacina. E um alvo foi encontrado: uma parte do receptor humano para hipocretina (molécula responsável pela regulação do sono, entre outros) era bem parecida com uma proteína do H1N1. Esta era uma nucleoproteína viral codificada por um segmento genômico diferente do H e do N. Foi proposto então que a vacina Pandemrix, ao gerar uma resposta imune contra o vírus H1N1, também poderia levar à produção de anticorpos capazes de reconhecer um receptor do cérebro humano responsável pela regulação do sono! Estes anticorpos poderiam então se ligar ao receptor humano levando à morte das células onde eles se encontram, dando origem à narcolepsia. Outro grupo de pesquisadores mostrou que a vacina Pandemrix continha níveis mais elevados desta nucleoproteína do H1N1 em comparação com vacinas não associadas com o risco de narcolepsia. Também foi mostrado que soro de pacientes com narcolepsia que receberam a vacina Pandemrix possuía anticorpos contra o receptor, e que soro de pessoas que receberam outras vacinas não possuía estes anticorpos. Como o número de pessoas afetadas foi baixo frente ao número total de vacinados com a Pandemrix (mas ainda assim significativo), o mais provável é que fatores genéticos dos vacinados também contribuíram para a resposta autoimune. A pergunta que surgiu em seguida foi: se a vacina Pandemrix pode levar a narcolepsia devido à resposta imune contra uma proteína viral presente nela, será que o vírus por si só não levaria a narcolepsia também? Alguns dados mostram que sim, já que casos de narcolepsia apareceram na China após a pandemia de 2009 (onde a Pandemrix não foi usada). Todos estes resultados são interessantes, e pesquisas futuras dedicadas a estas observações irão ajudar a confirmar (ou refutar, apesar das várias evidencias até então) a ligação da vacina usada em 2009 na Europa e do próprio vírus Influenza com a narcolepsia [4,6]. Qual o impacto disto tudo? Primeiro ganhamos mais informações sobre os mecanismos da narcolepsia, que poderão ser usadas para estudos sobre a doença. Depois, temos evidencias fortes de uma reação autoimune originada por vacinas produzidas fora de células de mamíferos, devido a um antígeno do vírus contra o qual ela foi feita para proteger. Isto também abriu portas para vacinas mais seguras, que poderão ter os níveis desta nucleoproteína viral avaliados antes da liberação ou mesmo serem feitas com vírus recombinantes sem a nucleoproteína. E temos o impacto disto nas epidemias de Influenza: se algumas variações do vírus Influenza forem realmente capazes de causar narcolepsia em pessoas geneticamente susceptíveis, devemos tomar ainda mais cuidado em como lidar em situações de pandemia?

Termino o texto respondendo perguntas óbvias que deve ter surgido na cabeça de vocês. A primeira deve ser: e no Brasil? Pesquisando no site do Ministério da Saúde descobri que a vacina ofertada pelo SUS é feita pelo Instituto Butantan em parceria com o laboratório privado Sanofi Pasteur. A vacina da campanha de 2016 é trivalente e protege contra H1N1, H3N2 e Influenza B conforme recomendação da OMS [7]. O informe técnico do Ministério relacionado à campanha de 2016 coloca como contraindicação da vacina alergia grave a ovos ou derivados, o que mostra que a vacina é produzida em ovos. Durante o processo os vírus são inativados (mortos, possivelmente por métodos químicos) e posteriormente fracionados e purificados, então não existem vírus vivos nem inteiros na vacina. O informe menciona que em 2009 casos de narcolepsia foram associados à vacinação em países nórdicos, mas diz que não há uma conclusão efetiva sobre o caso (ao contrário da afirmação feita por pesquisadores e pelo CDC mencionados acima). Não há nenhuma menção aos níveis da nucleoproteína problemática nas vacinas, mas existe uma afirmação de que não houveram casos de narcolepsia associados à vacina do Instituto Butantan – Sanofi Pasteur no passado [8]. Além destas informações fornecidas pelo Ministério da Saúde, achei uma apresentação de dados da Escola Nacional de Saúde Publica da Fundação Oswaldo Cruz datada de março de 2010 mencionando que se usou três tipos de vacina contra H1N1 no Brasil: compradas da Novartis, Sanofi Pasteur e a Pandemrix da GSK [9]! Então acredito que a rede privada pode ter outras vacinas que não a do Butantan – Sanofi, o que pode tornar qualquer generalização sobre vacinas contra gripe no Brasil um pouco perigosas. Como não existem dados sobre a associação entre narcolepsia e a Pandemrix no Brasil, talvez a quantidade utilizada na época foi pequena ou a notificação de problemas não foi feita corretamente. Uma publicação simples de pesquisadores de São Paulo afirma que 25% da população foi vacinada com a Pandemrix, mas não consegui confirmar este dado na referencia citada por eles [10]. Seria ótimo se alguém com mais informações sobre isso pudesse nos esclarecer nos comentários!

Finalmente, vamos à última pergunta que quero tentar responder aqui. Tomar a vacina é seguro? Como vimos acima as vacinas variam muito, de acordo com os vírus utilizados e de acordo com os métodos de produção. Dizer que uma vacina é 100% segura é uma visão muito simplista das coisas, assim como dizer que as vacinas só causam mal. Estas visões equivocadas que mais parecem brigas por futebol (e infelizmente por política, recentemente), onde cada um escolhe um “lado” e o defende ignorando seus problemas e não reconhecendo as qualidades do outro, não trazem nada de bom para tomadas de decisões. As vacinas são muito importantes, mesmo com seus defeitos. Foi com a vacina contra varíola, que causava reações dolorosas e deixava cicatrizes, que a humanidade conseguiu erradicar uma das piores doenças que já existiu. Foi graças à vacina Sabin contra poliomielite (o famoso Zé Gotinha), que tem uma chance de um em alguns milhões de causar paralisia vacinal, que se reduziu imensamente a quantidade de crianças acometidas por paralisia infantil no mundo. E eu poderia citar muitos outros exemplos de vacinas capazes de causar problemas mas que trouxeram ganhos muito maiores para a humanidade. Mas não podemos esquecer os problemas. Casos de problemas com vacinas sempre aparecem, e apesar de muitos serem falsos ou nunca confirmados, alguns são reais. Existe muito dinheiro envolvido por trás das vacinas e vacinações e não podemos ser ingênuos de pensar que a indústria não pensa no lucro, que todos os políticos e reguladores são idôneos, e que todos os contratos e acordos são isentos de corrupção. Existe também o erro humano: a produção de imunobiológicos é bem regulada e controlada nos laboratórios responsáveis, mas problemas podem aparecer mesmo nos melhores lugares [11]. Sem contar os fatores genéticos de cada um, que podem proteger contra certos problemas ou deixar a pessoa susceptível a eles. Então, acredito que a saída esta no caminho do meio, com a utilização de conhecimento e pensamento racional. Saber qual vacina você está tomando, porque está tomando, e quais problemas podem surgir é uma ótima atitude. Não tomar a vacina contra H1N1 e correr o risco de pegar gripe (uma doença aguda e grave) porque uma vacina diferente aumentou os riscos de narcolepsia em uma população diferente mais de 5 anos atrás faz sentido? Ou é melhor garantir que você vai se imunizar contra H1N1, protegendo a si mesmo e evitando de espalhar o vírus caso tenha contato com ele, sabendo qual vacina você tomou e assumindo que riscos pequenos de complicações podem acontecer? E o mais importante: não tomem decisões se baseando em qualquer boato que aparece por aí. Parem, se informem, pensem e decidam! 

PS: Depois de terminar o texto vi que estão surgindo boatos associando a vacina contra gripe com a Síndrome de Guillain Barré (SGB)! Voltei ao informe técnico de 2016 do Ministério da Saúde e à pagina do CDC e vi que ambos apresentam quase as mesmas informações: uma única vez se detectou risco (pequeno) aumentado de SGB após vacinação contra gripe, mas isto aconteceu em 1976. Trabalhos posteriores sobre o assunto apresentam resultados contraditórios, e não foram capazes de mostrar exatamente porquê. Existem relatos que a própria infecção por Influenza em pessoas não vacinadas pode levar a SGB, em níveis muito maiores do que o risco de SGB desencadeada por vacinações (que é de 1 em um milhão aproximadamente) [8 , 12]. Então, voltamos ao que foi discutido acima: a vacina pode ter um risco bem baixo de complicações ligadas à SGB, mas em contrapartida tem o benefício quase certo de proteger o vacinado contra a doença (neste caso, também o protegendo do risco de SGB vindo da infecção natural). Será que vale a pena tomar a vacina, ou é melhor arriscar não tomá-la?

Alguma dúvida, palpite, informações não incluídas no texto ou sugestões para outros temas a serem abordados no futuro? Deixem um comentário!


Referências Bibliográficas

  1. Ghedin et al 2009 ; Mixed Infection and the Genesis of Influenza Virus Diversity ; Journal of Virology. http://jvi.asm.org/content/83/17/8832.full#ref-9
  2. Who Writing Group 2010, Improving influenza vaccine virus selection: report of a WHO informal consultation held at WHO headquarters, Geneva, Switzerland, 14-16 June 2010 ; Influenza Other Respir Viruses ; 2012 Mar;6(2):142-52, e1-5. doi: 10.1111/j.1750-2659.2011.00277.
  3. http://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/how-fluvaccine-made.htm
  4. http://www.sciencemag.org/news/2015/07/why-pandemic-flu-shot-caused-narcolepsy
  5. http://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/history/narcolepsy-flu.html 
  6. Ahmed et al 2015 ; Antibodies to influenza nucleoprotein cross-react with human hypocretin receptor 2 ; Science Translational Medicine. http://stm.sciencemag.org/content/7/294/294ra105
  7. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/perguntas-e-respostas-influenza
  8. http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/11/informe-tecnico-campanha-vacinacao-influenza-2016.pdf
  9. http://www.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_16817315.ppt
  10. Fernandes et al 2015 ; Influenza A (H1N1) pandemic vaccination – an underlying risk factor for many CNS complications in Brazil ; Arq. Neuro-Psiquiatr, http://dx.doi.org/10.1590/0004-282X20140175
  11. http://www.nature.com/news/nih-suspends-clinical-trials-after-contamination-risk-discovered-1.19793
  12. http://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/guillainbarre.htm
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3 comentários sobre “A vacina contra gripe é perigosa?

  1. Obrigada pela explanação e esclarecimentos. Foi de grande valor. Já tomei a vacina uma vez, quando trabalhei na área de saúde, não tive nenhum sintoma referente a vacina.

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  2. O tempo de proteção de uma vacina contra gripe é difícil de prever, ainda mais quando pensamos em varias formulações diferentes e fatores individuais de cada vacinado. Como a proteção cai com o tempo a recomendação padrão para vacinas de gripe é que se tome todo ano mesmo que o vírus vacinal seja o mesmo dos anos anteriores, para que sempre exista um reforço na imunidade do vacinado. Eu arriscaria dizer que a proteção pode durar por muitos anos, dependendo obviamente da eficácia da vacina tomada e do sistema imune do vacinado, mas isso é apenas um palpite meu.

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  3. Show. Perfeita explanação. Obrigado. Uma duvida que talvez esteja respondida no texto, mas não me atentei: a imunidade somente para h1n1 dos vacinados no ano anterior seria capaz de conferir proteção este ano para h1n1? Sabe-se por quanto tempo ha proteção da vacina? Neste último caso desconsidere mutações.

    Abraços

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